事故复盘的目的是改进系统,而不是追责。它的产出也不是一份解释谁做错了的报告,而是让同类故障更难发生、发生后更快发现、更容易控制。追责导向会促使参与者隐去不确定操作和薄弱环节,系统失去真实证据。无责文化也不等于不承担改进责任:事实、决策与流…
#事故复盘
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